Страхование - Что такое ОМС?

Обязательное медицинское страхование (ОМС)

Система обязательного медицинского страхования создана с целью обеспечения конституционных прав граждан на получение бесплатной медицинской помощи, закрепленных в статье 41 Конституции Российской Федерации.

Медицинское страхование является формой социальной защиты интересов населения в охране здоровья и гарантирует бесплатное оказание медицинской помощи за счет средств ОМС в пределах территориальной программы обязательного медицинского страхования.

Важнейшим нормативным правовым актом, регулирующим обязательное медицинское страхование, является Федеральный Закон РФ от 29 ноября 2010 года № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации».

Обязательное медицинское страхование является составной частью государственного социального страхования и обеспечивает всем гражданам Российской Федерации равные возможности в получении медицинской и лекарственной помощи, предоставляемой за счет средств ОМС в объеме и на условиях, соответствующих территориальным программам ОМС.

Субъекты и участники ОМС

В качестве субъектов и участников ОМС законом определены - гражданин, страхователь, страховая медицинская организация, медицинское учреждение.

В Москве и Московской области работают несколько медицинских страховых организаций. Граждане имеют право самостоятельно выбрать ту организацию, в которой они хотят застраховаться и получить полис ОМС.

При обращении за медицинской помощью в медицинские учреждения, которые работают в системе ОМС, жители г. Москвы и Московской области имеют право на:

Уважительное и гуманное отношение со стороны медицинского и обслуживающего персонала;
Защита персональных данных, необходимых для ведения персонифицированного учета в сфере ОМС;
Сохранение в тайне информации о факте обращения за медицинской помощью, о состоянии здоровья, диагнозе и иных сведениях, полученных при обследовании и лечении пациента;
Информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство и отказ от медицинского вмешательства;
Получение информации о своих правах и обязанностях и состоянии своего здоровья;
Выбор врача, в том числе врача общей практики (семейного врача) и лечащего врача, с учетом его согласия;
Выбор медицинской организации из медицинских организаций, участвующих в реализации соответствующей территориальной программы ОМС;
Выбор страховой медицинской организации путем подачи заявления в порядке, установленном правилами ОМС;
Замена страховой медицинской организации, в которой ранее был застрахован гражданин, один раз в течение календарного года не позднее 1 ноября;

Если у застрахованного есть какие-либо претензии, он может обратиться с заявлением или жалобой как к руководителю медицинского учреждения, так и в страховую медицинскую организацию, выдавшую полис ОМС.

Разбор жалоб проводится экспертами страховой компании, а при необходимости привлекаются и ведущие специалисты из «Реестра врачей-экспертов» Московского городского и Областного фондов ОМС.

Жители, как правило, обращаются с разными жалобами, среди них: обеспечение полисами ОМС иностранных граждан, беженцев, об этике и деонтологии медицинских работников, о качестве медицинской помощи, о лекарственном обеспечении при оказании медицинской помощи, об отказе в оказании медицинской помощи по программе ОМС, о взимании денежных средств за медицинскую помощь по программе ОМС и др.

Эксперты страховых компаний проводят и самостоятельные выездные плановые и внеплановые проверки лечебных учреждений. Проводится анализ оказания медицинской помощи, оценивается качество и своевременность ее оказания. Отдельно рассматривается каждый случай необоснованного отказа в оказании медицинской помощи застрахованным.